Piotrków Trybunalski, dnia …………………….………….

……………………………………………………………...

Imię i nazwisko wnioskodawcy/matki dziecka

……………………………………………………………..

Imię i nazwisko wnioskodawcy/ojca dziecka

Oświadczenia

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia , oświadczam, że

…………………………………………………………… wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której
Imię i nazwisko kandydata jest troje lub więcej dzieci.

tak nie*

…..………………………………………………………… ………………………………….….…………………..

data i czytelny podpis matki kandydata data i czytelny podpis ojca kandydata

Wychowuję samotnie ……………………………………………………………………………….…………………………

Imię i nazwisko kandydata

jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) **

tak nie*

…..……………………………………………………………………

data i czytelny podpis matki lub ojca kandydata

Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

* zaznaczyć właściwe

** podkreślić właściwe

SMART FIX

2025-02-24T12:12:00Z

Aneta Danielik-Ścibut